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Cálculo renal em crianças – causas, sintomas e tratamentos

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A formação de cálculos, vulgarmente denominados “pedras”, no aparelho urinário caracteriza a litíase urinária. Em crianças, é uma ocorrência relativamente incomum, no entanto, estudos recentes comprovam um aumento de sua incidência populacional.

A ocorrência de litíase urinária na infância tem crescido progressivamente em cerca de 6% a 10% ao ano. Nos países desenvolvidos, 1% a 3% dos casos da doença ocorrem em crianças, estimando-se a incidência em 2 para 1 milhão neste grupo.

Cálculo renal na infância – causas

Enquanto nos adultos a litíase urinária é causada por alterações metabólicas em cerca de 45% dos casos, nas crianças, a presença de litíase urinária indica alterações metabólicas em até 70% dos casos. A infecção urinária por si só é fator litogênico importante em crianças abaixo de 4 anos de idade.

Os cálculos são formados, simplisticamente, por minerais presentes na urina que se acumulam e formam cristais. A composição dos cálculos é bastante variável e poderíamos citar: oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, fosfato amônio magnesiano (estruvita ou cálculo de infecção), ácido úrico, cistina e cálculos mistos.

As anormalidades estruturais do trato urinário, como estenose de junção pielo-ureteral, megaureter, ureterocele e refluxo vesico-ureteral, estão associados a cálculos em 10% a 43,5% dos casos. A bexiga neurogênica e a ampliação vesical também podem provocar litíase pela associação da infecção urinária com resíduo vesical e muco.

Além desses fatores genéticos e anatômicos, tem-se dado importância a fatores dietéticos, mais especificamente relacionados a uma alimentação rica em sódio (sal) e carboidratos (açúcares), como significativos para a etiologia da nefrolitíase nesta faixa etária.

Sintomas e diagnóstico – cálculo renal

Os sintomas de urolitíase em crianças diferem dos adultos, pois menos comumente a criança apresenta cólica renal típica. Existe grande variabilidade de sintomas de acordo com a idade. O quadro clínico pode cursar com dor abdominal, sangramentos na urina ou infecções urinárias e nem sempre o paciente infantil consegue relatar com precisão o episódio doloroso. Um achado significativo de estudos atuais é o aumento do número de crianças com alterações metabólicas, o que reforça a necessidade de uma avaliação laboratorial completa na população pediátrica.

Após a confirmação do cálculo por exames de imagem, deve-se prosseguir a investigação com estudos metabólicos. A avaliação metabólica básica deve incluir exames de urina e sangue, dosagens de urina de 24 horas, dosagens séricas de eletrólitos e avaliação da função renal. Existem valores de referência de acordo com a superfície corpórea, peso, gênero e idade.

Em caso de crianças antes do desfralde, alternativamente é possível estimar os valores por meio de avaliação de amostra única urinária. A maioria dos cálculos em crianças é composta por oxalato de cálcio (45% a 65%) ou fosfato de cálcio (14% a 30%). Os cálculos de ácido úrico, estruvita e cistina correspondem a 5% a 10% dos casos.

Na investigação por imagem de uma criança, deve-se considerar o quão seguros são os exames radiológicos. A tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste é o padrão ouro para o diagnóstico de nefrolitíase e oferece sensibilidade de até 96% no diagnóstico dos cálculos renais. No entanto, especialmente nas crianças, existe a preocupação com a radiação causada por esta modalidade de exame. Seu uso deve ser consciencioso e avaliado caso a caso, considerando-se a exposição gonadal (testículos e ovários) e o risco potencial de malignidades futuras.

A tomografia ganha importância em casos agudos graves, para avaliação da obstrução, na associação com quadros infecciosos, em crianças com malformações urogenitais e naqueles pacientes nos quais a avaliação anatômica completa do trato urinário é necessária, particularmente para a programação cirúrgica.

A ultrassonografia abdominal tem uma capacidade diagnóstica mais limitada do que a tomografia, principalmente em cálculos ureterais, porém oferece a grande vantagem de não haver radiação associada, podendo ser repetida com frequência. Em nossa realidade, o exame ultrassonográfico é bastante difundido, tendo baixo custo, e, apesar de menos sensível, firmou-se como exame inicial para a maioria dos urologistas pediátricos.

A radiografia simples de abdome é um exame complementar que identifica cálculos radiopacos, e por ser de fácil realização, com mínima exposição à radiação, ainda tem utilidade.

Tratamento

O manejo conservador ou não cirúrgico é, habitualmente, a primeira escolha de tratamento em crianças com pequenos cálculos renais e ureterais, pois são altas as taxas de eliminação espontânea (50%). Nessas circunstâncias, recomenda-se a hiper hidratação, o tratamento da infecção urinária, a restrição ao uso de sal e o controle dos eventuais distúrbios metabólicos.

No caso de cálculos ureterais, atualmente tem-se utilizado a terapia medicamentosa expulsiva para acelerar a migração dos cálculos ou seus fragmentos. Apesar de controverso, estudos recentes demonstram vantagens no uso dessas medicações com boa tolerância aos efeitos colaterais. Parece haver menos crises dolorosas e menor tempo para eliminação do cálculo.

O manejo cirúrgico dos cálculos urinários, tanto em adultos quanto em crianças, evoluiu significativamente nas últimas décadas, e este progresso deveu-se principalmente à introdução de cirurgias minimamente invasivas realizadas através de aparelhos miniaturizados, com excelentes resultados.

No entanto, ainda a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), introduzida em 1980 e aperfeiçoada continuamente desde então, continua sendo uma opção preferencial de tratamento nesta faixa etária.

Nos países desenvolvidos, a cirurgia aberta é empregada em 17% a 20% dos casos quando não há sucesso com os métodos anteriores, ou naqueles associados a malformações do trato urinário.

De uma maneira geral, a litíase infantil tem manejo complexo e variável. A escolha do tratamento mais adequado depende de fatores como a idade da criança, a anatomia do trato urinário, a existência de alterações metabólicas associadas e a localização da massa de cálculos. Nos cálculos renais menores e ureterais não complicados, tem-se a opção do tratamento conservador. Os casos de tratamento intervencionista tem, atualmente, o benefício dos procedimentos minimamente invasivos.

Finalmente, a experiência do cirurgião e a disponibilidade técnica dos equipamentos influenciarão a escolha final da modalidade de tratamento.

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